האם מיזופוניה תכנס ל-DSM?

מגדירי אבחנות פסיכיאטריות

כפי שחלק מהקוראים שלנו כבר אולי יודעים, שני המדריכים הנפוצים ביותר להגדרת בעיות פסיכיאטריות הם המדריך האבחוני והסטטיסטי להפרעות נפשיות (DSM-5), והמדריך לסיווג הסטטיסטי הבינלאומי של מחלות ובעיות בריאות קשורות (ICD-10). שני המדריכים שואפים לתאר הפרעות בדרכים קונקרטיות כך שלרופאים ואנשי טיפול תהיה דרך אחידה לאבחן בעיות שבהן נתקלים ולהציע וכן לפתח שיטות טיפול המתאימות לכלל האנשים הסובלים מהבעיה. ה-ICD-10 הוא מדריך בינלאומי המנוהל על ידי ארגון הבריאות העולמי (WHO). ה-DSM, שקיים כעת בגרסתו החמישית, מתפרסם על ידי האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית.

למה אין הכרה בבעיה ב-DSM?

המצב בו אין הגדרה רשמית מבחינה פסיכאטרית הוא הגיוני משום שלוקח זמן לאסוף נתונים ולקבוע קריטריונים אחידים וברורים, אבל, כאשר מוערך שכל אדם חמישי בעולם רגיש לרעשים ספציפיים חזרתיים, חשוב לשקול בכובד ראש מה המשמעות אם וכאשר הרגישות הספציפית הזו תיכנס ל-DSM.

ראשית חשוב לנו לציין כי מצב שבו רגישות לרעשים ספציפיים לא תכנס ל-DSM הינו אפשרות סבירה, בדיוק כמו בעיה הקשורה בשמיעה הנקראת טינטון. בשתי האבחנות הקשורות לתחום אף-אוזן-גרון פסיכיאטרים יתייחסו להשפעה של הבעיה על הנפש באותו האופן שבו הם יתייחסו לכאב למשל. הכאב ומידת החומרה יהיו מבחינתם סימפטום של האבחנה הנפשית. 

ל-DSM יש כוח משמעותי בכל הנוגע לתחום הכלכלי-מדיני, גם במימון שירותים חברתיים על ידי המדינה, לדוגמה סיוע בשירותי תמיכה חברתיים, וגם במימון על ידי החזרים על טיפול נפשי מחברות הביטוח הפרטיות. המצב כיום הינו שחברות מכסות טיפולים עבור מגוון הפרעות נפשיות גם ללא אבחנה ספציפית. אבל משום שהקריטריון לקבלת מימון לטיפולים נפשיים הוא אבחנה בעיה נפשית, מובן שלצורך כך אם רגישות לרעשים ספציפיים תכלל ב-DSM המון אנשים יוכלו לקבל סיוע מהמדינה וגם מהגורמים הפרטיים המבטחים. יחד עם זאת הגדרת רגישות לרעשים ספציפיים, שהינה בבסיס הגדרה נוירולוגית-שמיעתית, במדריך להפרעות פסיכיאטריות יכולה לייצר גם בעיות לאנשים שסובלים מהבעיה. רוב האנשים לא מודעים עד כמה ה-DSM יכול להשפיע על חייהם לטובה או לרעה.

מטרת אבחנה של בעיה היא לאפשר את הטיפולים היעילים ביותר עבורה (התמונה מאתר PEXELS)

מה תפקיד האבחנות הפסיכיאטריות

בעוד אבחנות בחלק מהמקרים נועדו להיות זמניות ולהטוות טיפול מדויק ויעיל, כפי שנסביר במאמר, פעמים רבות כשמדובר בבעיה כרונית אנשים עלולים לחיות עם סטיגמה עצמית ולעיתים ‘לאמץ את הגדרת הבעיה’ עד כדי תקיעות בחיים. גם בני המשפחה והחברים של מי שקיבלו אבחנה פסיכיאטרית יכולים להירתע מהגדרה מרחיקת לכת מדי. חשוב לזכור שמדובר באבחנה מבוססת סטטיסטיקה ולא כל מה שרשום בספר מדויק עבור כל האנשים.

אחת הסיבות שלאבחנות יש הרבה כוח הינה שה-DSM תורגם ליותר מ-20 שפות. הוא משמש קלינאים מתחומים שונים, כמו גם חוקרים, קובעי מדיניות, בתי משפט פליליים וכמובן, גופים פרטיים שחבים בהחזר כספי על טיפול ועוד. ניתן לומר בבטחה כי ל-DSM-5 יש מונופול על אבחון פסיכיאטרי. חשוב לזכור שקיימות גישות שונות לשימוש באבחנות והן תלויות תרבות ובמי שמפרש אותן לטובתו האישית. למשל, עד לפני כמה עשורים היתה הגדרה בחוק וכן במגדיר הבעיות הנפשיות שטענה כי משיכה מינית לאותו המין נחשבת סטיה ומחלה, ואף עבירה על החוק שגינה מאסר וסירוס. כלומר חשוב לנו להדגיש כי למגדירי האבחנות יש פעמים רבות היבט פוליטי חברתי שיכול להועיל מבחינת הכרה והטבות אבל גם עלול לכלול ולתייג קבוצות שאין להם בעיה נפשית מהסיבות שהמגדירים טענו.

דוגמה בולטת לכך היא שבעבר היו מצבים שהיום ידוע שכלל אינם מהווים בעיה נפשית, אך קבוצות שלימות תויגו כבעלי מחלת נפש, מתוך אג’נדה פוליטית. למשל הומו-סקסואליות, שעד ימינו מתבצעים בחברות מסוימות “טיפולי” המרה פוגעניים שמגבירים מצוקות נפשיות.

לצד היתרונות הברורים של החזר כספי מביטוח, אפשר לתהות עד כמה יהיה זה ראוי שבעיה הקשורה לרגישות כתוצאה מבעיה נוירולוגית כמו רגישות לרעשים ספציפיים, תופיע ב-DSM, כאשר בהגדרה זה מגדיר שמטרתו סיווג “הפרעות נפשיות”. בעוד שה-DSM אכן כולל הפרעות התפתחותיות, מגבלות נורולוגיות מסוימות ובעיות למידה, האופן שבו אנו תופסים את הבעיה של הרגישות במקרה של רעשים חזרתיים ספציפיים, עלול להיות מוטה ואף מושפע לרעה מעצם העובדה והקישור שלה לספר אבחון שכזה. כפי שצויין במאמר משנת 2015 שפורסם ב-Dialogues in Clinical Neuroscience, “קל לחשוב ש… ה-DSM-5 התפתח כהתקדמות הגיונית ומדעית מ-DSM-IV. למעשה, הוא התפתח באופן אקראי והיה מונע מאג’נדה פוליטית בעת מאמץ של סיווג נכון למחלות פסיכיאטריות.”

מעט על ההיסטוריה של ה-DSM:

המהדורה הראשונה של ה-DSM פורסמה על ידי APA בשנת 1952. גם ה-DSM-I וגם ה-DSM-II הונעו במידה רבה על ידי תיאוריה פסיכואנליטית. החל מזיגמונד פרויד בסוף המאה ה-19, התיאוריה הפסיכואנליטית מתמקדת בקונפליקטים בין מרכיבים שונים של האישיות, שרובם פועלים, כך לפי התאוריה- בתוך תת המודע.  פסיכואנליזה, הטיפול המבוסס על התיאוריה הפסיכואנליטית, שואפת לארגן מחדש את האישיות על ידי הבאת המוטיבציות הלא מודעות של האנשים אל תוך המודע, על מנת לפתור קונפליקטים פנימיים מהעבר שמפריעים כיום. במסגרת פרדיגמה זו, אפשרויות אבחון בעיות ספציפיות היו יחסית מוגבלות. (ה-DSM-I היה בן 130 עמודים ומנה 106 אבחנות בלבד). הפרעות קובצו לשתי קטגוריות, אחת המבוססת על פגיעה ברקמת המוח, השנייה לא מבוססת על מאפיין פיזי מזוהה כלשהו במוח.

למרבה הצער, גם התיאוריה הפסיכואנליטית וגם ה-DSM קדמו לשימוש בטכנולוגיית הדמיית המוח, כמו גם הן קדמו להבנה המאוחרת יותר של גנטיקה ורפואה כללית. למעשה, מדעי המוח החלו רשמית כתחום מחקר ייחודי רק באוניברסיטת הרווארד ובאוניברסיטת קליפורניה באמצע שנות ה-60. דבר זה יצר בהכרח מלכודת של אי דיוק רפואי בגירסאות הראשונה והשנייה של ה-DSM. הדגש במדריכים אלה היה אבחון שהיה שני בתעדוף ועליו גבר העיסוק ביחסים הטיפוליים בין רופא למטופל. שני מדריכי ה-DSM המוקדמים ראו בתסמינים תגובות לסכסוך בין העולם הפנימי לבין העולם החיצוני, זאת בניגוד לראיות מדעיות הניתנות להוכחה שקיימות הפרעות נפרדות ושונות שחלקן נובעות מחוויה פנימית (למשל מרבית מקרי הדיכאון) וחלקן נובעות מטריגר חיצוני (למשל הפרעות חרדה).

אם כך מאז שנות ה-60 של המאה ה-20 התאוריה הפסיכואנליטית שלטה בהגדרות של הבעיות הנפשיות, כך היה עד 1980, כאשר ה-APA החליט לעדכן את האופן שבו סווגו הפרעות נפשיות כדי שיהיה מותאם יותר עם החשיבה של הרפואה המודרנית. עם זאת, כאשר בוחנים את ה-DSM-III הרפואי לכאורה, ייתכן שתעלה השאלה החשובה: “היכן המדע?” ה-DSM-III היה עבה יותר מקודמיו, סך הכול 494 עמודים, עם 265 אבחנות (בהשוואה ל-DSM-II, שאורכו 134 עמודים עם 182 אבחנות).  מה הסבר לצמיחה הזו? אפשר היה לקוות ש-DSM משנת 1980, עם טענתו שהוא מבוסס על רפואה, שילב חלק מההתקדמות האחרונה בגנטיקה ובמדעי המוח.

עם זאת, ה-DSM-III פשוט עבר עדכון גרסה – ממודל חשיבה פסיכודינמי למודל אמפירי, מבוסס ראיות כמו טיפול התנהגותי-קוגניטיבי. במילים אחרות, המדריך השתנה מנקודת מבט פסיכודינמית, המבוססת על תיאוריות של הלא מודע, שאותן לא ניתן להוכיח או להפריך, לנקודת מבט התנהגותית יותר, המבוססת על מאפיינים והתנהגויות שניתן לצפות בהן בעין ולשחזר. זו היתה התחלה של חשיבה מדעית אבל כלל לא מספיקה, ולראיה, הבעיה של הסיווג המטעה רק ​​החמירה ככל שמהדורות ה-DSM עודכנו.

דוגמה יחסית מוכרת של שינוי מ-DSM אחד לעדכני יותר הייתה הפרעת פוסט טראומה- השינוי המהותי היה שניתן היה לקבל הגדרה גם אם פיזית אנשים לא נכחו במקום האירוע, אלא למשל, אם רק שמעו שאדם אהוב נמצא במקום מסוכן, כפי שבני משפחה וחברים קרובים חוו בימים שהחלו באסון ה-7.10. 

אבל הבעיה היא יותר מצורך בעדכון והרחבה של הגדרת בעיה כזו או אחרת, זה לדעתינו עוד המקרה המעודד יחסית. 

דוגמה לעדכון גרסה של ה-DSM שפגע באנשים הייתה למשל ביטול הגדרה של בעיה שנקראת הפרעת אספרגר ב-DSM-5. 

העלמת ההגדרה גרמה למחלוקת רבה בקהילה הרפואית ולכעס בקרב אלו שאובחנו עם אספרגר לפני השינוי. ב-DSM-IV, אספרגר התאפיין בקשיים בסוציאליזציה ובפרגמטיקה של שפה (למשל, האופן שבו ההקשר תורם להבנת שיחות). במשך 15+ שנים, אלפי אנשים קיבלו אבחנה של אספרגר ושילבו זאת באופן טבעי בזהותם האישית. לאחר מכן, עם הופעתו של ה-DSM-5, אספרגר פשוט כבר לא קיים. מומחים רבים לאוטיזם ואספרגר למעשה התפטרו מוועדת ה-DSM-5.

עם זאת, הטקסט של ה-DSM בגרסה החמישית קובע, “אנשים עם אבחנה מבוססת היטב של DSM-IV של הפרעה אוטיסטית, הפרעת אספרגר או הפרעה התפתחותית נרחבת שלא צוינה אחרת, צריכים לקבל את האבחנה של הפרעת הספקטרום האוטיסטי.” להחלטה זו הייתה השפעה עמוקה על חייהם של אלו שאובחנו בעבר עם אספרגר.

כפי שהסברנו בתחילת המאמר הגישה הרצויה עם אבחנות היא הגישה המדעית שבוחנת חומרת תסמינים ושואפת לשנות הגדרות ולשפר את איכות החיים ככל הניתן. לצד גישה אופטימית שכזו קיימת מציאות כואבת עבור רבים. באותו הרגע שבו  הם מקבלים מגורמי המקצוע תוויות פסיכיאטרית, המבוססת על אותם מדריכים אבחנתיים, התחושה יכולה להיות קשה ומפחידה. האנשים מקבלים בשורה שלפעמים מרגישה כאילו נשמטת הקרקע מתחת לרגליהם.

הם מרגישים חוסר אונים מול רשימת תסמיני הבעיה, לפעמים, ‘בתחילת הדרך’, ממש מאמצים זהות חדשה כאילו הם התסמינים, ונכפו עליהם חיים בצל הבעיה “שחקוקה בסלע”, ומובן שתפסיה כזו רק מחמירה את הבעיה עם השנים שעוברות. לעתים קרובות כשאנשים במשבר כזה בחיים יש נטיה לחשוב שקיים כוח ‘עליון’ וסמכותי, ישות כל-יכולה, או קבוצת רופאים יודעי-כל, שיודעים איך לסווג את כל הפרעות בריאות הנפש. חשוב לנו להזכיר שאמנם יש ביסוס על מחקרים ונתונים, אבל יחד עם זאת, סיווג ההפרעות נפשיות הוא תהליך מסובך מאוד ואנחנו לא יכולים פשוט להאשים את רופאי ועדות ה-DSM בבעיתיות של הגדרת האבחנות.

חשוב לנו להדגיש שנית, הבעיות הרבה פעמים מחמירות בגלל אימוץ-יתר וניסיון מזיק להסביר למטופלים על חייהם ומה צפוי להם מתוך הגדרה צרה של המדריכים המקצועיים. תפקיד אנשי המקצוע ברגעים חשובים אלה הינו לשקם נפשית, לא לאפשר לשקוע במרה שחורה של תסמינים, וכן לעזור להתכונן למשבר הבא שיקרה.

שיטת אבחון חדשה מבוססת תהליכים

חשוב לציין שגופים מקצועיים שונים בעולם מפתחים מגוון שיטות אבחון מבוססות טכנולוגיה, כך שהאבחנות יתאימו לצרכי האנשים ויעזרו להתוות טיפול יעיל ומונע הדרדרות לתהום. כך למשל המכון הלאומי לבריאות הנפש בארצות הברית (NIMH) פיתחו דרך אבחון מבוססת יותר על תהליכים. סיווג זה נקרא קריטריוני תחום המחקר (RDoC) וכולל תחומים שונים, כולל המערכות הקוגניטיביות, הרגולטוריות והסנסומוטוריות (מידע מיידי ממחושי הגוף- כמו שימוש בשעון חכם למשל). הסיווג בצורה הזו משלב גם ידע מתחומי מדעי המוח והגנטיקה המודרניים. זוהי מערכת פחות מוטה, אך ייתכן שגם היא מוטה. אך עדיין עם כל האופטימיות, כרגע היא מסובכת מאוד לפיתוח שמנטרל הטיות מוקדמות, קשה לתחזוקה ומוגבלת ביכולת השימוש. זה כמובן בניגוד לספרי מגדירי האבחנות כמו ה-DSM.  בעוד ש-NIMH נותן מענקי מחקר על סמך שיטת הסיווג שלהם (ה-RDoc) המחקרים בעולם עדיין מסתמכים על ההגדרות האוניברסליות של ה-DSM-5.

למה חשוב לשמור על רגישות לרעשים ספציפיים בתחום הבעיה השמיעתית

ההבחנה בין רגישות לצלילים ספציפיים כהפרעה נוירולוגית-שמיעתית ולא כבעיה פסיכיאטרית חשובה לאנשים הסובלים מההפרעה וגם למי שמבקשים לקדם את הנושא כמו מטפלים וחוקרים. בהינתן האפשרות שמהדורת ה-DSM הבאה תכיל אבחנה של בעיה נפשית הקשורה לרגישות לרעשים חזרתיים ספציפיים, על אנשי המקצוע להיות ערוכים על מנת להסביר את המסר של המאמר ולהפחית סיכונים לסטיגמה עצמית כ’משוגעים’ וגם סטיגמה מצד בני משפחה וחברים. לצד הסיכונים חשוב לזכור שקבלת הכרה בסבל נפשי יכולה להוביל לשינוי מדיניות במגזר הציבורי והפרטי כאחד. בין אם תהיה הכרה או לא, הסבל אותו עוברים אנשים הוא בעיה שקופה וזה דבר שכולנו צריכים להיות מודעים אליו.

אין תרופה ידועה לטיפול ברגישות לרעשים ספציפיים חזרתיים (התמונה מאתר PEXELS)

מסר לקחת הביתה

אם בעיה של רגישות לרעשים ספציפיים חזרתיים תכלל ב-DSM הבא או לא, קשה לדעת. במאמר הצגנו את הדילמה המורכבת וניסנו להראות שבעיה כזו חורגת מעבר להגדרה טכנית. מצד אחד, הכרה רשמית בבעיה כהפרעה פסיכיאטרית יכולה להביא להטבות כלכליות ותמיכה רבה, הכרה בסבל, להנגיש טיפולים, ולהפחית את תחושת הבדידות של הסובלים מהרגישות. אולם, מצד שני קיים חשש כבד שצעד כזה יטשטש את האופי הנוירולוגי-שמיעתי של הבעיה ויכניס אותה תחת כנפי עולם הפסיכיאטריה, כאשר חשוב לנו להדגיש, אין תרופה פסיכיאטרית שעוזרת לרגישות לרעשים חזרתיים שידועה כיום. הכללת הרגישות לרעשים חזרתיים ב-DSM עלולה להגיע עם מחירים וסטיגמות עצמיות ומצד המשפחה והחברה הכללית. ההיסטוריה של ה-DSM מלמדת שקיומן של אבחנות יש כוח עצום – הן יכולות להקל, אך גם להזיק ולתייג קבוצות שלמות, כפי שראינו במקרים של הומוסקסואליות בעבר או הפרעת אספרגר. לכן, חשוב שאנשי המקצוע והחברה כולה ישכילו להבין את הבעיה והמענים היעילים, ולספק סיוע על בסיס נתונים ותהליכים, כפי שנעשה בגישות אבחון מתקדמות, או בגישה מקצועית של שימוש באבחנות הקלאסיות, ולא רק על סמך הגדרות וקריטריונים קשיחים. המאמר עדיין מותיר את השאלה פתוחה, ולדעתנו בצדק: ללא קשר לשאלת ההגדרה, הסבל של מי שרגיש לרעשים חזרתיים ספציפיים הוא ממשי ודורש מענה. עלינו להמשיך לקדם את המודעות לבעיה, לחקור אותה ולהנגיש פתרונות, תוך שמירה על עמדה אופטימית וזהירה.

• לקריאה נוספת על רגישות לרעשים ספציפיים וטיפול cbt יעיל למיזופוניה
• לקריאה נוספת על רגישות לרעשים ספציפיים ומחקר בקרב בני נוער
• לקריאה נוספת על טינטון וטיפול יעיל
• לקריאה נוספת על היסטוריית הגדרת הפרעת פוסט טראומה